Segurança transfusional: a natureza e os resultados dos erros no registro de pacientes.

Cohen R1 ; Ning S2 ; Yan MTS3 ; Callum J4
Título original:
Transfusion Safety: The Nature and Outcomes of Errors in Patient Registration.
Resumo:

A cadeia transfusional é suscetível a erros em cada etapa. O registro preciso de pacientes é o primeiro passo fundamental que vincula o paciente à sua história clínica; no entanto, o registro de pacientes é marcado por diversos desafios. Os erros de registro são desvios dos procedimentos-padrão operacionais que ocorrem durante o processo de registro de pacientes. Consequências frequentes dos erros de registro são a ocultação de informações históricas e a identificação incorreta do paciente. No caso de registros duplicados, as informações dos pacientes podem estar distribuídas ao longo de vários prontuários, e, no de registros híbridos, as informações de vários pacientes podem ser combinadas num único prontuário. A existência de pacientes com identificadores semelhantes e o uso indevido de informações de seguros de saúde também representam uma ameaça à precisão do registro. No contexto da transfusão, isto pode levar a discrepâncias na tipagem sanguínea ABO, falhas na correspondência de aloanticorpos identificados previamente e exames sorológicos redundantes. Outras consequências incluem a perda de oportunidades de faturamento e o compartilhamento inadequado de informações médicas. É possível reduzir a ocorrência de erros no registro de pacientes através de uma abordagem multifacetada que combine esforços educativos direcionados com melhorias tecnológicas nos sistemas de registro. Um desenvolvimento recente tem sido a utilização de identificadores biométricos. Apesar da frequência dos erros de registro, foram publicados poucos estudos sobre a sua ocorrência e causas subjacentes. A maioria dos relatos encontra-se em artigos sobre erros gerais no cuidado de saúde ou sobre eventos de identificação errônea; consequentemente, a verdadeira taxa de erros de registro nos sistemas de informações de saúde não é conhecida. Resumimos aqui a literatura sobre como e por que ocorrem erros de registro e suas implicações no contexto das transfusões de sangue.
PALAVRAS-CHAVE:
transfusão de sangue; identificação de pacientes; segurança do paciente; erro de registro

Resumo Original:

Abstract
The transfusion chain is susceptible to error at every step. Accurate patient registration is a key first step that links a patient with their historical medical profile, yet patient registration is marked by its own challenges. Registration errors are deviations from standard operating procedures that occur during the process of patient registration. A frequent consequence of registration errors is the obfuscation of historical information and patient misidentification. Through duplicate registrations, patient information can be spread across multiple records and through hybrid registrations information from multiple patients can be combined into a single record. Patients with the same core identifiers, and the misuse of health insurance information also pose a threat to accurate registration. In the context of transfusion, this can lead to ABO discrepancies, failing to match for previously identified alloantibodies, and redundant serological investigations. Other consequences include missed billing opportunities and the inadvertent sharing of medical information. Reducing the occurrence of registration errors can be achieved through a multifaceted approach combining targeted educational efforts with technological improvements to the registration system. A recent development being the use of biometric identifiers. Despite their frequency, published reports on the occurrence and underlying cause of registration errors are rare. Most reports are found within articles on general medical errors or misidentification events and consequently, the true rate of registration errors among health information systems is not known. Here we summarize literature pertaining to how and why registration errors occur and their implications in the context of blood transfusion.
KEYWORDS:
Blood transfusion; Patient identification; Patient safety; Registration error

Fonte:
; 33(2): 78-83; 2019. DOI: 10.1016/j.tmrv.2018.11.004. Epub 2018 Dec 6.