Melhoria da segurança transfusional usando a análise de modos e efeitos de falhas

Mora ; Ayala ; Bielza ; Ataúlfo González ; Villegas
Título original:
Improving safety in blood transfusion using failure mode and effect analysis.
Resumo:

CONTEXTO:
Uma das áreas do cuidado de saúde onde os erros podem ter consequências mais graves é o processo de transfusão de sangue. Utilizamos a análise dos modos e efeitos de falhas (FMEA) para avaliar falhas potenciais e melhorar a segurança transfusional em um hospital urbano de médio porte que conta com um serviço de transfusão extremamente complexo.
DESENHO E MÉTODOS:
Cada modo de falha foi avaliado com base na probabilidade de ocorrência, gravidade do efeito e probabilidade de detecção. Os resultados obtidos permitiram que cada falha fosse priorizada, sendo tomadas decisões de forma organizada para determinar as soluções. Definimos medidas e indicadores que permitem a comparação dos resultados em um período de tempo mais longo que o da maioria dos estudos anteriores.
RESULTADOS:
As falhas mais importantes estiveram relacionadas a: 1) transmissão de informações sobre o pedido de transfusão, 2) identificação do paciente, 3) identificação da amostra, 4) solicitação de prova cruzada, 5) transfusão de componentes do sangue, 6) preenchimento e envio do documento de controle da transfusão e 7) notificação de reações transfusionais. A aplicação da metodologia de FMEA permitiu a implementação de medidas de segurança e o monitoramento dessas medidas por meio de indicadores, incluindo registros obrigatórios no sistema de hemovigilância. Observou-se uma melhoria de 56% nas práticas de priorização de risco na segunda etapa da FMEA.
CONCLUSÃO:
A FMEA permite identificar os fatores que reduzem a segurança neste hospital, analisar as causas e consequências desses erros, conceber medidas corretivas e estabelecer indicadores para monitorar a sua aplicação. A metodologia FMEA pode ajudar outras instituições a identificarem as suas próprias vulnerabilidades específicas.
 

Resumo Original:

BACKGROUND:
One of the medical areas where errors can have more serious consequences is the process of blood transfusion. We used failure mode and effect analysis (FMEA) for evaluating potential failures and improving transfusion safety in a medium-size urban hospital with a highly complex transfusion service.
STUDY DESIGN AND METHODS:
Each failure mode was evaluated using the likelihood of occurrence, severity of the effect, and probability of detection. The obtained results allowed each failure to be prioritized and decisions to be made in an organized manner to determine solutions. We define measures and indicators that allow the comparison of their results in a longer time period than most of the previous studies.
RESULTS:
The most important failures were those regarding 1) transmitting information about the transfusion request, 2) patient identification, 3) sample identification, 4) cross-matching ordered tests, 5) transfusing blood components, 6) completing and sending the transfusion control document, and 7) reporting of transfusion reactions. The application of the FMEA methodology allowed implementation of safety measures and monitoring of the measures using indicators, including the mandatory records of the hemovigilance system. There was a 56% improvement in the risk prioritization numbers in the second stage of the FMEA.
CONCLUSION:
FMEA allows for identification of factors that reduce safety in this hospital, analysis of the causes and consequences of these errors, design of corrective measures, and establishment of indicators to monitor their application. The FMEA methodology can help other institutions to identify their own specific vulnerabilities.
 

Fonte:
; 59(2): 516-523; 2019. DOI: 10.1111/trf.15137..