Troca de medicamento é um erro de medicação com consequências potencialmente fatais

Quando há troca de medicação, há falhas em toda a cadeia do cuidado desde a prescrição do medicamento até sua administração na beira do leito  

Por Isis Breves | 23/03/2017

Em 1º de fevereiro o site G1 de notícias da Globo publicou uma matéria sobre uma paciente que faleceu com suspeita de um evento adverso grave de troca de medicação. O caso aconteceu em um hospital de Franca, estado de São Paulo. A profissional de saúde aplicou um anestésico, no lugar do medicamento correto, que seria um antitóxico. A finalidade seria diminuir os efeitos colaterais da terapia que a paciente estava sendo submetida para controle da doença de Berger, uma doença autoimune que causa insuficiência renal. 

Troca de medicamento é um erro de medicação com potencial considerável de causar danos graves ao paciente, o qual pode ser evitado através da implementação de estratégias para segurança do paciente e qualidade no cuidado. “Ao se deparar com uma notícia como essa, percebe-se não só o erro na administração do medicamento, mas uma falha em todo processo de medicação, desde a escolha do medicamento até a beira do leito que é a administração no paciente”, afirma Mariana Gonzaga, farmacêutica, professora e pós-doutoranda em Medicamentos e Assistência Farmacêutica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) que também atua como membro do conselho científico do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP Brasil). 

 Ampola de cloridrato de ropivacaína aplicada na vítima foi apreendida (Foto: Reprodução/ETPV)A professora Mariana identificou diversas falhas no cuidado em saúde e para cada falha, sugeriu uma estratégia como barreira para a segurança do paciente. “A matéria relata que a paciente faleceu em consequência da aplicação intravenosa do anestésico cloridrato de ropivacaína, no lugar do medicamento correto que seria o antitóxico Mitexan® (cujo princípio ativo é a mesna). Inicialmente, identifica-se uma falha grave em que o anestésico em questão é de uso em centros cirúrgicos e não de ambulatórios ou enfermarias. É um anestésico de uso local ou peridural. Refletindo por etapas: na beira do leito, quando há a troca de medicamento é possível que não tenha ocorrido a checagem segura por parte do profissional de saúde. A checagem segura recomendada pela literatura e pelo Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos do Ministério da Saúde, consiste na estratégia dos nove acertos, que compreendem a conferência de nove itens fundamentais para a segurança do paciente, que são eles: 1- Paciente certo; 2- Medicamento certo;3- Via certa; 4-Hora certa; 5-Dose certa; 6-Registro certo; 7-Ação certa; 8-Forma certa ; 9--Resposta certa”, explica e reforça sobretudo que em casos de pacientes com doenças de elevada gravidade, esse procedimento deve ser realizado com extrema cautela. 

Uma questão importante identificada por Mariana Gonzaga da UFMG, é a rotulagem do medicamento no ambiente hospitalar, uma barreira que antecede todo processo de medicação e que chamou a sua atenção devido à foto publicada pela reportagem da ampola que seria a do medicamento antitóxico aplicada na paciente. “Na foto da ampola reproduzida na matéria, está descrito no rótulo a expressão “Não usar por via intravenosa”. Segundo as orientações do ISMP Brasil, a rotulagem é uma barreira para segurança do paciente quando se descreve a forma como o medicamento deve ser administrado, e jamais a forma negativa dizendo como “não” se pode administrá-lo. Isso porque o cérebro humano, quando submetido ao cansaço e estresse diário, sobretudo em situação de emergência, é passível de erro ao ler a frase e o “Não” no início dessa frase pode ser tornar um “Sim”, quando se lê sem atenção. Essa orientação de rotulagem com foco na segurança do paciente está descrita nos boletins do ISMP Brasil que enfatiza “alertas negativos, como “não utilizar por via intravenosa”, nunca devem ser utilizados, uma vez que estes podem induzir ao erro por não apresentar uma mensagem direta e positiva com a conduta correta que deve ser adotada. Mensagens negativas podem ser mal interpretadas e facilmente confundidas de forma exatamente oposta ao que se pretende. Ainda não há uma legislação específica para rotulagem de medicamento com foco em segurança do paciente no país. Dessa forma, cada hospital segue sua própria norma e geralmente é realizada a re-etiquetagem dos produtos na própria instituição. As orientações do ISMP Brasil têm esse objetivo de padronizar as estratégias pautada em evidências para qualidade e segurança no cuidado em saúde. Há no mercado ampolas já com a rotulagem que seguem o padrão de segurança, mas quando não houver esse padrão, é necessário implantar a etiquetagem segura na farmácia hospitalar e envolver a equipe de enfermagem no processo de desenvolvimento destas etiquetas para que seu significado e importância seja ressaltado junto aos profissionais que administram o produto. Assim, quando o medicamento é dispensado já vai com a etiqueta no medicamento com todas as informações necessárias para o seu uso seguro”.  

Embora o medicamento anestésico em questão ser de uso restrito em centros cirúrgicos ou para procedimentos de infiltração ou bloqueio neuronal, a sua classe terapêutica não consta na lista dos medicamentos potencialmente perigosos de uso hospitalar e ambulatorial que requer alta vigilância. Ainda assim, Mariana Gonzaga fala sobre a segurança na dispensação da Farmácia Hospitalar que cabe ser seguida a qualquer classe de medicamentos. “Outra falha potencial é no processo de dispensação. É possível limitar a disponibilidade não só dos medicamentos de classe terapêuticas de alta vigilância, mas também de agentes anestésicos de uso restrito a centro cirúrgicos ou locais de procedimentos cirúrgicos pontuais. É necessário que seu armazenamento seja feito apenas nas farmácias que dispensam para esses locais específicos. Estes agentes também não devem estar disponíveis nas enfermarias comuns, por exemplo. Outra prática segura de uso de medicamento que integra a cadeia é a limitação da dispensação do medicamento somente em kits específicos para procedimentos anestésicos ou similares. Antes da dispensação do medicamento, a farmácia também deve realizar a checagem para garantir que o medicamento dispensado é o mesmo medicamento prescrito para o paciente. Também é importante um momento de checagem compartilhada em que a equipe de enfermagem, junto à equipe da farmácia, verifica se o item dispensado está correto. Na dispensação, o uso de código de barras é uma prática de barreira que permite a checagem eletrônica do item dispensado com a prescrição do paciente; se o item não está prescrito, um bom sistema eletrônico de dispensação sinalizaria que a ampola cujo o código de barras foi passado na leitora não deve ser dispensado”. 

Mariana Gonzaga fala também sobre uma barreira importante usada geralmente em tratamentos de oncologia que pode ser adaptada a tratamentos como os da doença de Berger, que requer alternância de medicação para controle da doença e diminuição de efeitos do próprio tratamento. “A mesna, envolvida no erro de medicação em questão, é um medicamento muito utilizado para esta finalidade em tratamentos antineoplásicos e em algumas instituições seu preparo já é realizado na própria farmácia, em área controlada e segura, e dispensados pronta para administração” diz Mariana. 

“Esta é uma prática segura que a oncologia vem adotando de forma crescente quando, na dispensação do medicamento para a quimioterapia, já é dispensado o kit manipulado na farmácia com o tratamento para controle da doença e também junto ao kit, o medicamento para controle da doença e o medicamento para controle dos efeitos indesejados como o antitóxico em questão. Assim, o kit sai pronto da farmácia para a enfermagem administrá-lo. Para os agentes antineoplásticos, já há legislação que sustenta essa prática para segurança do paciente, em que consiste que apenas o farmacêutico pode manipulá-los. A manipulação casada é uma barreira para segurança do paciente”, fala Mariana.  

Sobre o preparo de medicações que requer atenção como os medicamentos de alta vigilância ou outros de uso restrito em centros cirúrgicos, por exemplo, Mariana Gonzaga fala de uma prática simples, mas que funciona como uma barreira para segurança que é o uso de coletes nos postos de enfermagem. “Essa proposta do colete tem mostrado impactos positivos em algumas instituições de excelência brasileiras pois sinaliza para os demais no ambiente que aquele profissional precisa de atenção e não pode ser interrompido. A interrupção do profissional pode induzir a erros e deve ser evitada não só com essa prática, mas com a disponibilização de um ambiente calmo, bem iluminado e adequado para o preparo do medicamento”. 

Por fim, Mariana Gonzaga ratifica que o paciente é a última barreira. “É importante que se sigam as diversas barreiras para a segurança do paciente que com os exemplos citados, que tem início já na prescrição médica, perpassa pela dispensação, pelo preparo, na conferência pela enfermagem e por último pelo paciente. É fundamental que o paciente e/ou o seu acompanhante sejam informados antes da administração, qual o medicamento será administrado, sua finalidade e suas potenciais reações. Dessa forma, se todas as barreiras tiveram sido furadas, o paciente e seus acompanhantes podem atuar como uma prevenção adicional do erro de medicação. Lembrando que, é direito do paciente ter acesso ao seu prontuário, e são nesses documentos que ele tem acesso ao seu histórico de prescrição médica, resultados de exames, manejo da terapia, dentre outras informações sobre o seu cuidado naquela instituição de saúde”. 

Foto:  Ampola de cloridrato de ropivacaína aplicada na vítima foi apreendida (Reprodução/ETPV)

Saiba mais sobre erro de medicação no Boletim desse mês do ISMP (Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos): Boletim do ISMP - Vol.6 | N.1 | Fev. 2017