Tecnologia previne o despertar da anestesia durante a cirurgia

A importância de novas medidas para aumentar a segurança do paciente

Por Isis Breves | Publicado em 04/04/2017

(Fonte: medtronic.com)

Já imaginou acordar durante uma cirurgia, sentir todas as dores e não poder comunicar à equipe cirúrgica que está acordado e sofrendo? Foi o que aconteceu com uma paciente da província de Manitoba, no Canadá. No dia 30 de janeiro de 2017, o site da BBC Brasil publicou a matéria com um relato sobre os momentos de pânico que essa paciente sofreu durante uma laparoscopia. Ela acordou e sentiu os cortes, dentre outros detalhes que ela conta sobre o grave evento adverso que sofreu. Segundo o anestesista Enis Donizetti, que é Diretor de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e da Comissão de Ética do Hospital Sírio-Libanês, para evitar a ocorrência desse grave evento adverso, há diretrizes baseadas em evidências que devem ser seguidas. 

Enis Donizetti é um dos autores do artigo intitulado “Consenso brasileiro sobre monitorização da profundidade anestésica”, publicado em 2015 pela Revista Brasileira de Anestesiologia, que aponta importantes estratégias para a segurança do paciente se houver o despertar da anestesia ao longo de uma cirurgia. Após a publicação do artigo, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou uma recomendação do uso de monitorização cerebral tipo BIS, baseado nas evidências científicas apresentadas no estudo. O Proqualis o entrevistou para falar sobre esse tema como especialista no assunto. 
Em seguida, ouvimos também o anestesista Cássio Campello de Menezes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC), que é coordenador do Comitê de Ética Médica e do Programa de Residência Médica do HAOC. 

O que aconteceu para que a paciente acordasse durante a cirurgia?

Enis Donizetti: O acordar durante uma cirurgia é o que denominamos Consciência Intraoperatória Acidental (CIOA), que é a intercorrência anestésica mais temida no que se refere à administração inadequada de agentes anestésicos. Nesse despertar da consciência na anestesia, há um percentual de vulnerabilidade que vai desde o mais grave – que é o que aconteceu com essa paciente no Canadá, que acordou com total consciência, sentiu as dores dos procedimentos, teve consequências de estresse pós-traumático – até o grau mais leve – onde o paciente apresenta uma pequena alteração durante a cirurgia, como uma leve lembrança do que ocorreu durante o procedimento. O que aconteceu no caso da matéria publicada pela BBC é que a monitorização clínica da profundidade anestésica teve pouca representatividade para indicar que a paciente estava acordando e a anestesia perdendo seu efeito, pois, no caso dessa paciente, ela foi submetida ao uso do bloqueador neuromuscular, e evidências científicas apontam que o uso desse medicamento está relacionado à CIOA. Em cirurgias sob anestesia geral, é a resposta motora um dos principais parâmetros que possibilitam saber se o paciente é capaz de atender voluntariamente a comandos, assim como reagir a estímulos dolorosos. Quando se faz uso de bloqueador neuromuscular, esse agente inviabiliza a resposta motora para avaliar a profundidade anestésica. 

Quais fatores contribuintes explicam essa ocorrência? O tipo de equipamento utilizado interfere diretamente na segurança do paciente?

Enis Donizetti: Há alguns parâmetros fisiológicos que são empregados para medir a profundidade anestésica que orientam a escolha e o ajuste das doses dos anestésicos. Os mais comuns são pressão arterial, frequência cardíaca, alterações do padrão respiratório, atividade motora somática e esquelética, sudorese, lacrimejamento, diâmetro pupilar e reflexos cutâneos vasomotores. No entanto, a depender das condições clínicas do paciente, assim como as medicações usadas, esses parâmetros podem ter pouca representatividade na avaliação da profundidade anestésica. Foi como eu falei anteriormente, a paciente foi submetida ao emprego de um bloqueador neuromuscular, o que dificulta a avaliação da profundidade anestésica apenas pelos parâmetros fisiológicos comuns da monitorização clínica. Além disso, para garantir a eficácia da avaliação da profundidade anestésica, principalmente nos casos de perda da especificidade da monitorização clínica devido às condições clínicas do paciente e em caso de uso de medicações, a monitorização elétrica da profundidade anestésica aumenta em até 98% a eficácia da segurança do paciente. A monitorização elétrica é o uso do sinal bruto do eletroencefalograma (EEG).

Como funciona essa estratégia de monitorização elétrica da profundidade anestésica como prática segura na anestesia? 

Enis Donizetti: A monitorização elétrica para avaliação da profundidade anestésica funciona como um EEG condensado, pois são usados apenas três eletrodos na região frontal do paciente. Esses eletrodos captam as ondas cerebrais que, mediante uma tecnologia desenvolvida a partir de um modelo matemático (algoritmo), oferecem um número que representa o nível da profundidade anestésica. O anestesista, além de ter no monitor a avaliação clínica do paciente, conta com essa monitorização em tempo real que mostra o nível de profundidade anestésica. Para entender, o nível de profundidade de uma anestesia varia de 0 a 100, isto é, quanto mais próximo de 100, mais acordado está o paciente, e, seguindo a lógica inversa, quanto mais próximo de 0, mais profunda é a anestesia. Para se ter uma ideia, em uma sedação simples, o nível na escala é de 70, ao passo que, em uma anestesia geral, o nível na escala é de 40 a 60. É uma tecnologia que aumenta a segurança do paciente através da utilização dos monitores denominados BIS (Índice Bispectral, em português). No Brasil, os monitores BIS ainda são de alto custo e só há três marcas de equipamentos que são regulamentadas pela ANVISA para este fim. 

Quais os desafios da implementação desta estratégia?

Enis Donizetti: A aquisição desses monitores e o treinamento das equipes para o uso da tecnologia são os desafios. Porém, já estamos introduzindo essa prática no país. 

Qual é a magnitude de eventos adversos na anestesia no Brasil? Quais são as ações que a SBA realiza na área de segurança do paciente? 

Enis Donizetti: A SBA oferece educação continuada para o anestesista, promove o debate em seus cursos sobre a qualidade do cuidado anestésico e a segurança do paciente, além de possuir um grupo de estudos com representante na Câmara Técnica de Anestesiologia do CFM. No Brasil, não há dados fidedignos que apontem para os eventos adversos em anestesia, porém a literatura internacional sugere que, em 8 a 16% das anestesias gerais, ocorra evento adverso na anestesia, como, por exemplo, a recuperação da consciência. 

No caso do despertar da consciência, há um treinamento específico sobre o tema na SBA que foi levado a todas as regiões brasileiras e, em breve, até julho desse ano, esse curso será disponibilizado eletronicamente através de uma plataforma que será implementada pela sociedade. 

O Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) é responsável pela página de Cirurgia Segura das Experiências Brasileiras do Portal Proqualis. Como é no HAOC a prevenção desse tipo de evento adverso grave que é o despertar da anestesia?

Cássio Menezes: No HAOC implementamos as diretrizes recomendadas pela SBA como protocolo institucional para prevenção do despertar operatório, e hoje todas as salas cirúrgicas contam com um monitor BIS para a monitorização elétrica do paciente. Mas essa medida só foi possível após a publicação da SBA baseada em evidências científicas sobre o uso dessa tecnologia para a segurança do paciente; assim, conseguimos justificar, juntamente com as operadoras de saúde, o uso e o custo dessa tecnologia. 

Quais são os desafios para a implementação de uma política de segurança na anestesiologia? 

Cássio Menezes: Nesse caso específico da utilização dos monitores BIS, tivemos de enfrentar a questão financeira que é o pagamento pelas operadoras de saúde. Conseguimos superar esse obstáculo quando a SBA publicou essa recomendação do uso para a segurança do paciente e pudemos implementar um protocolo institucional para a utilização da tecnologia. Após os critérios terem sidos definidos, instituiu-se que, para cada sala de cirurgia, haveria um monitor de monitorização elétrica do paciente. Realizamos periodicamente treinamento com o próprio fabricante do monitor sobre o seu uso junto aos anestesistas e ao corpo de enfermagem, pois é fundamental a participação da enfermagem para a colocação dos eletrodos no paciente e para a manutenção dos cabos utilizados, bem como os anestesistas estarem aptos a fazer a leitura dos dados que os monitores apresentam para acompanhamento e cuidado desse paciente antes, durante e após a cirurgia. Em resumo, nosso desafio é justificar o custo para as operadoras de saúde e ter nossas equipes treinadas e capacitadas. Para isso, a instituição investe em educação e treinamento contínuo de seus colaboradores. 

Poderia falar sobre quais são as informações que o paciente deve saber sobre a anestesia quando for se submeter a uma cirurgia ou a um procedimento que requeira sedação para a sua segurança?   

Cássio Menezes: A conversa entre o anestesista e o paciente é de extrema importância para a sua segurança. A comunicação entre o profissional de saúde e o paciente é uma barreira para a segurança do paciente. A avaliação pré-anestésica geralmente é feita pelo anestesista nos minutos que antecedem a cirurgia. Essa conversa deve ser intensa, [o anestesista deve] explicar para o paciente, de forma simples e clara, os potenciais riscos aos quais ele está sendo submetido. O paciente tem o direito de esclarecer todas as suas dúvidas, e o profissional de saúde deve estar prontamente aberto a respondê-lo. O acolhimento é fundamental, pois é o momento que o paciente está fragilizado e vai entregar sua consciência a um anestesista. A relação de confiança entre médico e paciente só é estabelecida através de uma conversa clara e simples para que o paciente entenda o procedimento, suas possíveis reações e, dessa maneira, colabore na informação para o profissional de saúde sobre algum sintoma fora do esperado para a recuperação da cirurgia. Não basta apenas o anestesista entrar na sala pré-operatória, fazer aquelas perguntas para preenchimento da avaliação pré-anestésica e para assinatura do termo de consentimento, a troca deve ser uma conversa para esclarecer, de fato, e acolher esse paciente. A comunicação é uma das mais importantes barreiras a serem quebradas para a prevenção de um evento adverso no cuidado de saúde. Então, eu diria que não há “quais informações o paciente deve saber”, pois isto varia de caso a caso, mas eu reforçaria que a conversa para esclarecer as informações necessárias de cada caso é o que fará a diferença na segurança do paciente.