Uso de protocolos para a hemorragia pós-parto em unidades de anestesia obstétrica acadêmicas dos EUA

KACMAR, R. M. ; MHYRE, J. M. ; SCAVONE, B. M. ; FULLER, A. J. ; TOLEDO, P.
Título original:
The Use of Postpartum Hemorrhage Protocols in United States Academic Obstetric Anesthesia Units
Resumo:

Contexto: A hemorragia pós-parto (HPP) é a principal causa de morbidade materna grave, parada cardíaca e óbito durante a hospitalização para o parto. O cuidado baseado em protocolos está associado a melhores resultados de saúde em muitos ambientes. A National Partnership for Maternal Safety recomenda atualmente a implementação de protocolos em todas as maternidades dos Estados Unidos. Neste estudo, procuramos identificar a disponibilidade de protocolos para HPP em unidades obstétricas acadêmicas dos Estados Unidos. Formulamos a hipótese de que a maior parte (>80%) das unidades de anestesia obstétrica acadêmicas possuiria um protocolo para HPP.

Métodos: Um painel de especialistas desenvolveu um inquérito. Seus domínios foram as características do hospital, a disponibilidade de um protocolo para HPP ou planos para desenvolvê-lo e os componentes do protocolo incluídos na futura iniciativa chamada National Partnership for Maternal Safety, baseada num pacote de intervenções para promover a segurança obstétrica no caso de hemorragias. O inquérito eletrônico foi enviado por e-mail para 104 diretores de unidades de anestesia obstétrica acadêmicas dos EUA. As respostas foram estratificadas com base na disponibilidade de protocolos para HPP, conforme apropriado. Estatísticas univariadas foram utilizadas para caracterizar as respostas ao inquérito, e a distribuição probabilística da disponibilidade de um protocolo para HPP foi estimada utilizando a distribuição binomial.

Resultados: A taxa de resposta do inquérito foi de 58%. A porcentagem de unidades que possuíam um protocolo para HPP foi mais baixa que a prevista (P = 0,03): 67% das unidades respondentes possuíam um protocolo (N = 40, intervalo de confiança [IC] de 95%: 53%–78%). O volume anual médio de partos entre as unidades respondentes que possuíam um protocolo foi de 3900 contra 2300 entre as unidades sem protocolos (P = 0,002) e sem diferenças na taxa de partos cesáreos (P = 0,73) nem na taxa observada de HPP (P = 0,69). Não houve diferenças no volume anual de partos entre os hospitais respondentes e não respondentes (P = 0,06), o que sugere que os centros acadêmicos com um volume >3200 têm mais probabilidade que os hospitais com volumes menores de possuir um protocolo para HPP (odds ratio, 3,16 (IC 95%: 1,01–9,90). Fazendo o ajuste com base no volume de partos nos hospitais não respondentes, estimamos que 67% (IC 95%: 55%–77%) de todas as unidades de anestesia obstétrica acadêmicas possuíam um protocolo para HPP no momento deste inquérito. Os processos institucionais para o encaminhamento de pacientes a médicos especialistas não se correlacionam com a presença de um protocolo para HPP. Foi observada a existência de um protocolo para transfusão maciça em 95% das unidades que possuíam um protocolo para HPP e em 90% das que não o possuíam (IC 95% da diferença: -7% a 7%). No total, 57% das instituições respondentes possuíam uma equipe de resposta rápida para HPP, sem diferença entre as unidades que possuíam ou não um protocolo para HPP (diferença média, 4% [IC 95%, -24% a 32%]).

Conclusões: Apesar da ênfase crescente em melhoria de qualidade na segurança do paciente ao nível nacional, ao menos 20% das unidades de anestesia obstétrica acadêmicas dos EUA não possuem protocolos para HPP. O volume de partos é a variável mais importante para prever a existência de um protocolo para HPP. Iniciativas nacionais para assegurar a presença universal de um protocolo para HPP em todos os centros acadêmicos atingirão um maior impacto se estiverem concentradas em unidades com um baixo volume de partos. São necessários novos estudos para avaliar e facilitar a implementação de protocolos para HPP em unidades obstétricas não acadêmicas.

Resumo Original:

Background: Postpartum hemorrhage (PPH) is the leading cause of severe maternal morbidity, cardiac arrest, and death during the hospitalization for childbirth. Protocol-driven care has been associated with improved outcomes in many settings; the National Partnership for Maternal Safety now recommends that PPH protocols be implemented in every labor and delivery unit in the United States. In this study, we sought to identify the level of PPH protocol availability in academic United States obstetric units. We hypothesized that the majority (>80%) of academic obstetric anesthesia units would have a PPH protocol in place.

Methods: A survey was developed by an expert panel. Domains included hospital characteristics, availability of PPH protocol or plans to develop such a protocol, and protocol components included in the upcoming National Partnership for Maternal Safety obstetric hemorrhage safety bundle initiative. The electronic survey was emailed to the 104 directors of United States academic obstetric anesthesia units. Responses were stratified by PPH protocol availability as appropriate. Univariate statistics were used to characterize survey responses and the probability distribution for PPH protocol availability was estimated using the binomial distribution.

Results: The survey response rate was 58%. The percentage of responding units with a PPH protocol was lower than hypothesized (P = 0.03); there was a PPH protocol in 67% of responding units (N = 40, 95% confidence interval [CI]: 53%-78%). The median annual delivery volume for responding units with PPH protocol was 3900 vs 2300 for units without PPH protocol (P = 0.002), with no difference in cesarean delivery rate (P = 0.73) or observed PPH rate (P = 0.69). There was no difference in annual delivery volume between responding and nonresponding hospitals (P = 0.06), suggesting that academic centers with delivery volume >3200 births per year are more likely than smaller volume hospitals to have a PPH protocol in place (odds ratio 3.16 (95% CI: 1.01-9.90). Adjusting for delivery volume among nonresponding hospitals, we estimate that 67% (95% CI: 55%-77%) of all academic obstetric anesthesia units had a PPH protocol in place at the time of this survey. Institutional processes for escalation do not correlate with the presence of a PPH protocol. There was a massive transfusion protocol in 95% of units with a PPH protocol and in 90% of units without (95% CI of difference: -7% to 7%). A PPH code team or rapid response team was available in 57% of responding institutions, with no difference between units with or without a PPH protocol [mean difference 4%, 95% CI (-24% to 32%)].

Conclusions: Despite increasing emphasis on national quality improvement in patient safety, there are no PPH protocols in at least 20% of U.S. academic obstetric anesthesia units. Delivery volume is the most important variable predicting the presence of a PPH protocol. National efforts to ensure universal presence of a PPH protocol in all academic centers will achieve the greatest impact by focusing on small-volume facilities. Future work is needed to evaluate and facilitate PPH implementation in nonacademic obstetric units.

Fonte:
Anesth Analg ; 119(4): 906-910; 2014. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000399.