Tendências nas taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica entre 2005 e 2013

METERSKY, M. L. ; WANG, Y. ; KLOMPAS, M. ; ECKENRODE, S. ; BAKULLARI, A. ; ELDRIDGE, N.
Título original:
Trend in Ventilator-Associated Pneumonia Rates Between 2005 and 2013
Resumo:

De 2006 a 2012, observou-se uma redução na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) notificada à National Healthcare Safety Network (NHSN) do Centers for Disease Control and Prevention. Em unidades de terapia intensiva clínicas e cirúrgicas, entre 2006 e 2012, a incidência notificada de PAVM por 1.000 pacientes em ventilação mecânica-dia diminuiu de 3,1 para 0,9 (redução de 71%) e de 5,2 para 2,0 (redução de 62%), respectivamente. Não está claro se a diminuição pode ser atribuída a um melhor cuidado ou a uma aplicação mais rigorosa de critérios subjetivos de vigilância. O Medicare Patient Safety Monitoring System (MPSMS) tem medido de forma independente as taxas de PAVM desde 2005, usando uma definição estável de PAVM. Analisamos as tendências nas taxas de PAVM do MPSMS de 2005 a 2013.

Métodos: Para rastrear a frequência nacional de eventos de segurança em pacientes internados, o MPSMS coletou uma amostra aleatória de registros de hospitais de cuidados agudos de 2002 a 2013, exceto de 2008 (devido a um lapso de 1 ano nas verbas federais). Entre 18 mil e 34 mil registros foram coletados de 730 a 4 mil hospitais selecionados aleatoriamente em todo o país, a cada ano. Os métodos detalhados do MPSMS já foram descritos anteriormente. Esta análise incluiu as taxas de PAVM do MPSMS nos anos de 2005 a 2013 em pacientes do Medicare com 65 anos ou mais com diagnóstico principal de infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca, pneumonia (incluindo um diagnóstico primário de sepse ou insuficiência respiratória e um diagnóstico secundário de pneumonia) e uma seleção de procedimentos cirúrgicos de grande porte. A determinação de PAVM baseou-se na presença de todos os elementos a seguir, 2 ou mais dias após o início da ventilação mecânica: radiografia de tórax com um novo achado sugestivo de pneumonia, diagnóstico médico de pneumonia e uma prescrição de antibióticos para tratar a pneumonia. O denominador incluiu todos os pacientes que receberam ventilação mecânica invasiva por 2 ou mais dias consecutivos sem diagnóstico médico de pneumonia antes do início da ventilação mecânica. O MPSMS foi revisado pela Solutions IRB, sendo determinado que não se tratava de pesquisa envolvendo participantes humanos. A coorte foi dividida em 4 períodos (2005-2006, 2007 e 2009, 2010-2011 e 2012-2013). Como as proporções de pacientes com IAM, insuficiência cardíaca, pneumonia e cirurgia de grande porte variaram de ano a ano, as proporções de cada condição específica em 2005-2006 serviram como linha de base. A seguir, selecionamos aleatoriamente uma amostra de pacientes com cada condição (com reposição; 10% com IAM, 15% com insuficiência cardíaca, 20% com pneumonia, 55% submetidos a procedimentos cirúrgicos) para cada período subsequente, a fim de alinhar as proporções em cada período com as proporções específicas de cada condição em 2005-2006. Para reduzir a variabilidade da reamostragem, foi utilizada a técnica de reamostragem bootstrap, calculando as taxas de PAVM para cada período 10.000 vezes, derivando as médias e o IC 95%. Preparamos um modelo misto com uma variável de tempo ordinal que variou de 0 a 7, correspondendo aos anos de 2005 (tempo=0) a 2013 (tempo=7), exceto em 2008, para representar a variação anual nas taxas de PAVM. As análises foram realizadas com o programa SAS versão 9.2 (SAS Institute Inc).

Resultados: A taxa de PAVM foi estudada em 1.856 pacientes. O número e as características de pacientes incluídos na amostra durante cada período são apresentados na Tabela. As taxas de PAVM do MPSMS permaneceram estáveis ao longo do tempo (Figura), com uma taxa observada de 10,8% (IC 95%, 7,4% a 14,4%) em 2005-2006, 9,7% (IC95% 5,1% a 14,9%) em 2012-2013 e uma variação anual média ajustada de 0,00 (IC 95%, -0,05 a 0,07).

Discussão: De 2005 a 2013, as taxas de PAVM do MPSMS foram substanciais e permaneceram estáveis, afetando aproximadamente 10% dos pacientes em ventilação mecânica. Taxas de PAVM persistentemente elevadas reforçam as preocupações de que a maioria das intervenções destinadas a reduzir a PAVM são baseadas em evidências limitadas. Os dados contêm limitações. As taxas de PAVM não foram medidas em todos os pacientes internados, apenas no subgrupo incluído no MPSMS (pacientes com 65 anos ou mais com 4 condições específicas). A discordância entre estes resultados e os declínios significativos nas taxas de PAVM relatados pela NHSN podem se dever, em parte, às diferentes definições utilizadas no MPSMS e na NHSN, diferenças nos hospitais ou grupos de pacientes, mudanças ao longo do tempo nas características dos hospitais que notificam dados à NHSN ou declínios preferenciais nas taxas de PAVM nos hospitais que notificam dados à NHSN. Ainda assim, a dicotomia entre as taxas de PAVM notificadas à NHSN e medidas no MPSMS reforçam a preocupação de que a vigilância usando as definições tradicionais pode ser não confiável. O risco persistente à segurança do paciente representado pela PAVM corrobora a decisão da NHSN de explorar metas de vigilância mais objetivas.

Resumo Original:

From 2006 to 2012, the incidence of ventilator-associated pneumonia (VAP) reported to the Centers for Disease Control and Prevention National Healthcare Safety Network (NHSN) decreased.1,2 In medical and surgical intensive care units, between 2006 and 2012, the reported incidence of VAP per 1000 ventilator-days decreased from 3.1 to 0.9 (71% decline) and 5.2 to 2.0 (62% decline), respectively. Whether the decrease was attributable to better care or stricter application of subjective surveillance criteria is unclear. The Medicare Patient Safety Monitoring System (MPSMS)4 has independently measured VAP rates since 2005, using a stable definition of VAP. Trends in MPSMS VAP rates from 2005 through 2013 were analyzed.

Methods:To track the national frequency of safety events in hospitalized patients, the MPSMS abstracted a random selection of acute-care hospital records from 2002-2013, except 2008 (because of a 1-year lapse in federal funding). Between 18 000 and 34 000 records were abstracted from between 730 and 4000 randomly selected hospitals across the nation each year. Detailed MPSMS methods have been previously reported.4 This analysis included MPSMS VAP rates during calendar years 2005 through 2013 among Medicare patients 65 years and older with principal diagnoses of acute myocardial infarction (AMI), heart failure, pneumonia (including a primary diagnosis of sepsis or respiratory failure and a secondary diagnosis of pneumonia), and selected major surgical procedures.Determination of VAP required all of the following beginning 2 or more days after initiation of mechanical ventilation: chest radiograph with a new finding suggesting pneumonia, physician diagnosis of pneumonia, and an order for antibiotics to treat pneumonia. The denominator included all patients who received invasive mechanical ventilation for 2 or more consecutive days without a physician diagnosis of pneumonia prior to the onset of mechanical ventilation.MPSMS was reviewed by Solutions IRB and determined not to be research involving human participants.The cohort was divided into 4 periods (2005-2006, 2007 and 2009, 2010-2011, and 2012-2013). Because the proportions of patients with AMI, heart failure, pneumonia, and major surgery varied from year to year, the 2005-2006 condition-specific proportions served as a baseline. Then, a sample of patients with each condition was randomly selected (with replacement; 10% AMI, 15% heart failure, 20% pneumonia, 55% surgical) for each subsequent period to align the proportions in each period with the condition-specific proportions in 2005-2006. To reduce resampling variability, bootstrap resampling was performed, calculating VAP rates for each period 10 000 times, deriving means and 95% CIs. A mixed model with an ordinal time variable was fit, ranging from 0 to 7, corresponding to years 2005 (time = 0) to 2013 (time = 7), except 2008, to represent the annual change in VAP rates. Analyses were performed using SAS version 9.2 (SAS Institute Inc).

Results:The VAP rate was studied among 1856 patients. Numbers and characteristics of patients included in the sample during each period are reported in the Table. MPSMS VAP rates were stable over time (Figure), with an observed rate of 10.8% (95% CI, 7.4% to 14.4%) during 2005-2006, 9.7% (95% CI, 5.1% to 14.9%) during 2012-2013, and an adjusted average annual change of 0.00 (95% CI, −0.05 to 0.07).

Discussion: From 2005 through 2013, MPSMS VAP rates remained stable and substantial, affecting approximately 10% of ventilated patients. Persistently high VAP rates bolster concerns that most interventions purported to reduce VAP are supported by limited evidence. The data have limitations. The VAP rates were not measured in all hospitalized patients, just the subset included in the MPSMS (patients ≥65 years with 4 specific conditions).The discordance between these findings and the significant declines in VAP rates reported by the NHSN1,2 could in part be due to differences in MPSMS and NHSN measure definitions, hospitals or patient groups, changes in characteristics of hospitals reporting to the NHSN over time, or preferential declines in VAP rates among hospitals reporting to the NHSN. Nonetheless, the dichotomy between VAP rates reported to the NHSN and measured in the MPSMS supports the concern that surveillance using traditional definitions may be unreliable.3 The ongoing risk to patient safety represented by VAP supports the NHSN’s decision to explore more objective surveillance targets.

Fonte:
JAMA ; 316(22): 2427-2429; 2016. DOI: 10.1001/jama.2016.16226.