Sistemas de notificação de incidentes e erros em terapia intensiva: uma revisão sistemática da literatura

BRUNSVELD-REINDERS, A. H. ; ARBOUNS, M. S. ; DE VOS, R. ; DE JONGE, E.
Título original:
Incident and error reporting systems in intensive care: a systematic review of the literature
Resumo:

Objetivo: Realizamos uma revisão sistemática para avaliar (i) em que medida os sistemas de notificação de incidentes (SNIs) em unidades de terapia intensiva (UTIs) para adultos atendem aos critérios das Diretrizes Preliminares da OMS para Sistemas de Notificação e Aprendizagem com Eventos Adversos (WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems), (ii) em que medida os SNIs cumprem os quatro aspectos do ciclo de qualidade iterativo (iterative quality loop) e (iii) se os SNIs têm levado a melhorias na prática clínica.

Fontes de dados: Fizemos pesquisas em diversas bases de dados eletrônicas entre 1966 e 26 de junho de 2014.

Seleção de estudos: Incluímos estudos que descrevessem sistemas de notificação de incidentes em UTIs para adultos.

Extração de dados: Coletamos dados sobre o desenho de estudo, características dos sistemas de notificação de incidentes, implementação, retroalimentação e medidas de melhoria usando formulários estruturados de extração de dados.

Resultados da síntese de dados: Identificamos um total de 2.098 estudos, dos quais 36 descreviam SNIs em UTIs para adultos. Os estudos foram divididos em SNIs específicos para UTIs e SNIs gerais. Os itens da lista de verificação da OMS foram avaliados e categorizados nas quatro fases do ciclo de qualidade iterativo.

Conclusão: Nenhum dos SNIs cumpriu inteiramente os critérios da lista de verificação da OMS. Com relação ao ciclo iterativo, a inserção e a coleta de dados estão bem estabelecidas, mas não foi dada muita atenção à análise de incidentes nem à retroalimentação. Isto resultou em um sistema de notificação administrativo, e não num desejável instrumento para a mudança da prática e a melhoria da qualidade, pois um SNI só pode contribuir efetivamente para melhorar a segurança do paciente e a qualidade do cuidado se for dada mais atenção à análise de incidentes e à retroalimentação.

Palavras-chave: Adulto; incidente; sistema de notificação de incidentes; terapia intensiva; qualidade do cuidado; revisão sistemática.

Resumo Original:

Purpose: We performed a systematic review to assess (i) to what extent incident reporting systems (IRSs) on the adult intensive care unit (ICU) meet the criteria of the WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, (ii) to what extent the IRSs comply with the four aspects of the iterative quality loop and (iii) whether IRSs have led to improvement measures in clinical practice.

Data sources: The authors searched multiple electronic databases from 1966 until 26 June 2014.

Study Selection: Studies were included if they reported incident reporting systems on the adult ICU.

Data extraction: Data on study design, characteristics of the incident reporting system, implementation, feedback and improvement measures were collected using structured data extraction forms.

Results of data synthesis: A total of 2098 studies were identified and 36 studies reported IRSs on the adult ICU. Studies were divided into: ICU-specific IRSs and general IRSs. Items of the WHO checklist were assessed and categorized into the four phases of the iterative quality loop.

Conclusion: None of the IRSs completely fulfilled the WHO checklist criteria. With respect to the iterative loop, data input and data collection are well established but not much attention was given to analyzing incidents and to give feedback. This resulted in an administrative report system, rather than the much desired instrument for change of practice and increase of quality as an IRS can only effectively contribute to improve patient safety and quality of care if more attention is given to analyzing incidents and feedback.

Fonte:
Int J Qual Health Care ; 28(1): 2-13; 2016. DOI: 10.1093/intqhc/mzv100.