Sangue errado em tubo - potencial para desfechos graves: é possível prevenir?

BOLTON-MAGGS, P. H. ; WOOD, E. M. ; WIERSUM-OSSELTON, J. C.
Título original:
Wrong blood in tube - potential for serious outcomes: can it be prevented?
Resumo:

Os erros relacionados a sangue errado em tubo (WBIT), em que o sangue no tubo da amostra não é o do paciente identificado no rótulo, podem levar a desfechos catastróficos, como o óbito por transfusão de hemácias incompatíveis com o grupo ABO. A transfusão é um processo multidisciplinar de múltiplos passos em que a taxa de erro humano permaneceu inalterada apesar das múltiplas intervenções (educação, treinamento, testes de competência e diretrizes). As intervenções mais eficazes são provavelmente a introdução de sistemas eletrônicos de ponta a ponta e uma amostra para verificação de grupo para pacientes que estão prestes a receber sua primeira transfusão, mas nenhuma delas erradica todos os erros. Serão necessários mais estudos em longo prazo e avaliações antes-depois sobre a introdução da intervenção. Embora a maioria do foco tenha sido no WBIT em relação à transfusão de sangue, todas as amostras patológicas devem ser identificadas e vinculadas ao paciente correto com o mesmo grau de cuidado. A educação e a formação em fatores humanos podem ajudar a aumentar a conscientização sobre a vulnerabilidade humana ao erro, particularmente na área médica, onde existem muitos fatores de risco.

Resumo Original:

'Wrong blood in tube' (WBIT) errors, where the blood in the tube is not that of the patient identified on the label, may lead to catastrophic outcomes, such as death from ABO-incompatible red cell transfusion. Transfusion is a multistep, multidisciplinary process in which the human error rate has remained unchanged despite multiple interventions (education, training, competency testing and guidelines). The most effective interventions are probably the introduction of end-to-end electronic systems and a group-check sample for patients about to receive their first transfusion, but neither of these eradicates all errors. Further longer term studies are required with assessment before and after introduction of the intervention. Although most focus has been on WBIT in relation to blood transfusion, all pathology samples should be identified and linked to the correct patient with the same degree of care. Human factors education and training could help to increase awareness of human vulnerability to error, particularly in the medical setting where there are many risk factors.

Fonte:
Br. J. Haematol. ; 168(1): 3-13; 2015. DOI: 10.1111/bjh.13137.