Reduzindo a distância entre a teoria e o desenho de intervenções pragmáticas: uso de ferramentas da ciência do comportamento para modificar um programa existente de melhoria de qualidade a fim de implementar o pacote de intervenções "Sepsis Six"

STEINMO, S. H. ; MICHIE, S. ; FULLER, C. ; STANLEY, S. ; STAPLETON, C. ; STONE, S. P.
Título original:
Bridging the gap between pragmatic intervention design and theory: using behavioural science tools to modify an existing quality improvement programme to implement "Sepsis Six"
Resumo:

Contexto: A sepse tem uma taxa de mortalidade de 40%, que pode ser reduzida para a metade se o pacote de intervenções baseado em evidências "Sepsis Six" for implementado em até 1 hora. Uma auditoria realizada no Reino Unido demonstrou baixas taxas de implementação. Intervenções para melhorar a implementação têm tido efeitos mínimos. Os programas de melhoria de qualidade poderiam ser aprimorados pelo uso de um Referencial de Domínios Teóricos (RDT, Theoretical Domains Framework) para modificar as intervenções já existentes, identificando as influências sobre o comportamento clínico e selecionando um conteúdo apropriado. O objetivo deste estudo foi ilustrar o uso desse processo para modificar uma intervenção desenhada por meio de ciclos Plan (Planejar)-Do (Fazer)-Study (Analisar)-Act (Agir) (PDSA, na sigla em inglês) que atingiram um sucesso parcial na melhoria da implementação do pacote “Sepsis Six” em um hospital.

Métodos: Investigamos os fatores que influenciam a implementação, usando o RDT para analisar entrevistas com 34 profissionais de saúde. A equipe de enfermagem que desenvolveu e facilitou a intervenção usou os dados para selecionar modificações usando a taxonomia (v1) da Técnica de Mudança Comportamental (TMC, Behaviour Change Technique) e os critérios APEASE: custo acessível, praticidade, efetividade, aceitação, segurança e equidade.

Resultados: Identificamos cinco temas que influenciam a implementação e que guiaram a modificação da intervenção. Foram eles: (1) "saber o que fazer e por quê" (domínios "conhecimento", "papel social/profissional" e "identidade" do RDT); (2) "riscos e benefícios" (crenças sobre as consequências) – p.ex., medo de causar dano aos pacientes por hipervolemia representando um obstáculo à implementação vs. crença na efetividade do pacote de intervenções servindo como uma alavanca para a implementação; (3) "trabalhar juntos" (influências sociais, papel e identidade social/profissional) – p.ex., colaboração na equipe servindo como alavanca vs. conflito médico/enfermeiro representando obstáculo; (4) "empoderamento e apoio" (crenças sobre habilidades, papel e identidade social/profissional, regulação comportamental, influências sociais) – p.ex., envolvimento dos profissionais de saúde no desenvolvimento da intervenção servindo como alavanca vs. falta de confiança para questionar as decisões dos colegas de não implementar a intervenção representando obstáculo; (5) "dimensionamento de pessoal" (contexto ambiental e recursos) – p.ex. escassez de médicos à noite impedindo a implementação. A intervenção modificada incluiu seis novas TMCs, dois componentes adicionais (treinamento em “Sepsis Six” para o coordenador noturno do hospital e um acordo de parceria aprovando o envolvimento de todo o pessoal clínico e permitindo o questionamento por parte dos colegas) e a modificação de dois componentes existentes (sessões de educação dos profissionais de saúde; documentos e materiais).

Conclusões: Este trabalho demonstra a viabilidade do RMC e da taxonomia TMC (v1) para o desenvolvimento de uma intervenção já existente de melhoria da qualidade. As ferramentas são compatíveis com a abordagem pragmática do ciclo PDSA geralmente utilizada no trabalho de melhoria de qualidade.

Resumo Original:

Background: Sepsis has a mortality rate of 40 %, which can be halved if the evidence-based "Sepsis Six" care bundle is implemented within 1 h. UK audit shows low implementation rates. Interventions to improve this have had minimal effects. Quality improvement programmes could be further developed by using theoretical frameworks (Theoretical Domains Framework (TDF)) to modify existing interventions by identifying influences on clinical behaviour and selecting appropriate content. The aim of this study was to illustrate using this process to modify an intervention designed using plan-do-study-act (P-D-S-A) cycles that had achieved partial success in improving Sepsis Six implementation in one hospital.

Methods: Factors influencing implementation were investigated using the TDF to analyse interviews with 34 health professionals. The nursing team who developed and facilitated the intervention used the data to select modifications using the Behaviour Change Technique (BCT) Taxonomy (v1) and the APEASE criteria: affordability, practicability, effectiveness, acceptability, safety and equity.

Results: Five themes were identified as influencing implementation and guided intervention modification. These were:(1) "knowing what to do and why" (TDF domains knowledge, social/professional role and identity); (2) "risks and benefits" (beliefs about consequences), e.g. fear of harming patients through fluid overload acting as a barrier to implementation versus belief in the bundle's effectiveness acting as a lever to implementation; (3) "working together" (social influences, social/professional role and identity), e.g. team collaboration acting as a lever versus doctor/nurse conflict acting as a barrier; (4) "empowerment and support" (beliefs about capabilities, social/professional role and identity, behavioural regulation, social influences), e.g. involving staff in intervention development acting as a lever versus lack of confidence to challenge colleagues' decisions not to implement acting as a barrier; (5) "staffing levels" (environmental context and resources), e.g. shortages of doctors at night preventing implementation. The modified intervention included six new BCTs and consisted of two additional components (Sepsis Six training for the Hospital at Night Co-ordinator; a partnership agreement endorsing engagement of all clinical staff and permitting collegial challenge) and modifications to two existing components (staff education sessions; documents and materials).

Conclusions: This work demonstrates the feasibility of the TDF and BCT Taxonomy (v1) for developing an existing quality improvement intervention. The tools are compatible with the pragmatic P-D-S-A cycle approach generally used in quality improvement work.

Fonte:
Implement Sci ; 11(14): 2-12; 2016. DOI: 10.1186/s13012-016-0376-8.