Intervenções para a melhoria da adesão profissional às diretrizes para a prevenção de infecções associadas a dispositivos invasivos

FLODGREN, G. ; CONTERNO, L. O. ; MAYHEW, A. ; OMAR, O. ; PEREIRA, C. R. ; SHEPPERD, S.
Título original:
Interventions to improve professional adherence to guidelines for prevention of device-related infections
Resumo:

Introdução: As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são uma grande ameaça à segurança do paciente e estão associadas a taxas de mortalidade que variam de 5% a 35%. Alguns importantes fatores de risco associados às IRAS são o uso de dispositivos médicos invasivos (por exemplo, cateteres venosos centrais, catéteres urinários e ventiladores mecânicos), a baixa adesão às práticas de prevenção de infecções durante a inserção desses dispositivos e durante o cuidado com os mesmos depois de colocados. Há um perfil de risco específico para cada dispositivo, mas, em geral, o descumprimento das técnicas de assepsia durante a inserção e a falta de cuidado com os dispositivos, bem como o tempo de uso destes, são fatores importantes para o desenvolvimento dessas infecções sérias e dispendiosas.

Objetivos: Avaliar a efetividade das diferentes intervenções, isoladamente ou em combinações, que visam melhorar a adesão de  profissionais ou de organizações prestadoras de cuidado de saúde  às diretrizes de controle de infecção associada a dispositivos invasivos , bem como melhorar as medidas desta adesão.

Métodos de busca: Pesquisamos estudos primários publicados até junho de 2012 nos seguintes bancos de dados: Cochrane Effective Practice Organisation of Care (EPOC) Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE e CINAHL. Realizamos busca em listas de referência bibliográfica e contatamos autores de estudos nelas presentes. Também pesquisamos a Cochrane Database of Systematic Reviews e a Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) para revisões relacionadas.

Critérios de seleção: Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados (ECCRs), ensaios clínicos controlados não randomizados (ECCNRs), estudos controlados do tipo antes e depois (ECADs) e séries temporais interrompidas (STIs) que atendiam os critérios metodológicos do Cochrane EPOC Group e avaliavam intervenções para melhorar a adesão dos profissionais às diretrizes para prevenção de infecções relacionadas a dispositivos invasivos.

Coleta e análise de dados: Dois autores, revisando a literatura, extraíram dados independentemente e avaliaram o risco de viés em cada estudo incluído, usando a ferramenta ‘Risk of bias’ [Risco de viés] da  Cochrane  EPOC “. Entramos em contato com autores dos artigos originais para obter as informações que faltavam.

Principais resultados: Incluímos 13 estudos: um ensaio cínico controlado randomizado por conglomerados (ECCRC) e 12 estudos de STIs, envolvendo 40 hospitais, 51 unidades de tratamento intensivo (UTIs), 27 enfermarias e mais de 3.504 pacientes e 1.406 profissionais de saúde. Seis dos estudos incluídos visavam a adesão às diretrizes para prevenção de infecções da corrente sanguínea associadas a cateter venoso central (ICS-CVC); outros seis estudos visavam adesão às diretrizes para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) e um estudo era voltado para intervenções para melhorar as práticas de cateterismo urinário. Todos os estudos incluídos foram julgados como de moderado a alto risco de viés. O maior efeito na mediana das taxas de PAVM foi encontrado aos nove meses de acompanhamento, com um decréscimo de 7,36 (-10,82 a 3,14) casos por 1.000 ventiladores-dia (cinco estudos e 15 centros de atendimento). O único ensaio clínico controlado randomizado por conglomerados (ECCRC) incluído descreveu melhora nas práticas de cateterismo urinário cinco semanas após a intervenção (diferença absoluta de 12,2 pontos percentuais); entretanto, a significância estatística dessa diferença é desconhecida por causa de um erro de análise. Vale a pena ressaltar que 6 intervenções que resultaram em taxas de infecção significativamente menores envolveram mais de uma intervenção ativa, sendo, em alguns casos, repetidamente administrada com o passar do tempo; além disso, a intervenção envolvendo profissionais especializados em cuidado bucal mostrou a maior mudança abrupta (-22,9 casos por 1.000 ventiladores-dia (erro padrão – EP) 4,0) e também o maior gradiente de mudança (-6,45 casos por 1.000 ventiladores-dia (EP 1,42, P = 0,002)) dentre os estudos incluídos. Tentamos combinar os resultados dos estudos que visavam a análise do mesmo dispositivo médico em uso (cateteres venosos centrais ou ventiladores mecânicos) e relatavam os mesmos resultados (taxa de ICS-CVC e PAVM) em duas meta-análises separadas; porém, devido à elevada heterogeneidade estatística dentre os estudos incluídos (I(2) até 97%), não ficamos com essas análises. Seis dos estudos incluídos relatavam escores de adesão pós-intervenção na faixa de 14% a 98%. Os efeitos sobre as taxas de infecção foram pequenos e misturados, com o maior efeito mediano para a mudança no nível (amplitude interquartil (AIQ)) para os seis estudos ICS-CVC observados aos três meses de acompanhamento sendo uma diminuição de 0,6 (-2,74 a 0,28) casos por 1.000 cateteres venosos centrais dia (seis estudos e 36 centros de atendimento). Essa mudança não se sustentou ao longo de períodos de acompanhamento mais extensos.

Conclusões dos autores: A qualidade da evidência dos estudos incluídos nesta revisão (de baixa a muito baixa) não fornece evidências suficientes para determinar com certeza quais intervenções são as mais efetivas para mudar o comportamento profissional e em quais contextos. Entretanto, as intervenções que talvez mereçam mais estudos são as educacionais que abarquem mais de um elemento ativo e que sejam administradas repetidamente com o passar do tempo, e aquelas que  envolvam pessoal especializado, concentrado num aspecto do atendimento respaldado por evidências, como, por exemplo, dentistas ou auxiliares odontológicos prestando cuidado bucal  para a prevenção da PAVM.

Resumo Original:

Background: Healthcare-associated infections (HAIs) are a major threat to patient safety, and are associated with mortality rates varying from 5% to 35%. Important risk factors associated with HAIs are the use of invasive medical devices (e.g. central lines, urinary catheters and mechanical ventilators), and poor staff adherence to infection prevention practices during insertion and care for the devices when in place. There are specific risk profiles for each device, but in general, the breakdown of aseptic technique during insertion and care for the device, as well as the duration of device use, are important factors for the development of these serious and costly infections.

Objectives: To assess the effectiveness of different interventions, alone or in combination, which target healthcare professionals or healthcare organisations to improve professional adherence to infection control guidelines on device-related infection rates and measures of adherence.

Search methods: We searched the following electronic databases for primary studies up to June 2012: the Cochrane Effective Paractice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, and CINAHL. We searched reference lists and contacted authors of included studies. We also searched the Cochrane Database of Systematic Reviews and Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) for related reviews.

Selection criteria: We included randomised controlled trials (RCTs), non-randomised controlled trials (NRCTs), controlled before-after (CBA) studies and interrupted time series (ITS) studies that complied with the Cochrane EPOC Group methodological criteria, and that evaluated interventions to improve professional adherence to guidelines for the prevention of device-related infections.

Data collection and analysis: Two review authors independently extracted data and assessed the risk of bias of each included study using the Cochrane EPOC 'Risk of bias' tool. We contacted authors of original papers to obtain missing information.

Main results: We included 13 studies: one cluster randomised controlled trial (CRCT) and 12 ITS studies, involving 40 hospitals, 51 intensive care units (ICUs), 27 wards, and more than 3504 patients and 1406 healthcare professionals. Six of the included studies targeted adherence to guidelines to prevent central line-associated blood stream infections (CLABSIs); another six studies targeted adherence to guidelines to prevent ventilator-associated pneumonia (VAP), and one study focused on interventions to improve urinary catheter practices. We judged all included studies to be at moderate or high risk of bias.The largest median effect on rates of VAP was found at nine months follow-up with a decrease of 7.36 (-10.82 to 3.14) cases per 1000 ventilator days (five studies and 15 sites). The one included cluster randomised controlled trial (CRCT) observed, improved urinary catheter practices five weeks after the intervention (absolute difference 12.2 percentage points), however, the statistical significance of this is unknown given a unit of analysis error. It is worth noting that N = 6 interventions that did result in significantly decreased infection rates involved more than one active intervention, which in some cases, was repeatedly administered over time, and further, that one intervention involving specialised oral care personnel showed the largest step change (-22.9 cases per 1000 ventilator days (standard error (SE) 4.0), and also the largest slope change (-6.45 cases per 1000 ventilator days (SE 1.42, P = 0.002)) among the included studies. We attempted to combine the results for studies targeting the same indwelling medical device (central line catheters or mechanical ventilators) and reporting the same outcomes (CLABSI and VAP rate) in two separate meta-analyses, but due to very high statistical heterogeneity among included studies (I(2) up to 97%), we did not retain these analyses. Six of the included studies reported post-intervention adherence scores ranging from 14% to 98%. The effect on rates of infection were mixed and the effect sizes were small, with the largest median effect for the change in level (interquartile range (IQR)) for the six CLABSI studies being observed at three months follow-up was a decrease of 0.6 (-2.74 to 0.28) cases per 1000 central line days (six studies and 36 sites). This change was not sustained over longer follow-up times.

Author's conclusions: The low to very low quality of the evidence of studies included in this review provides insufficient evidence to determine with certainty which interventions are most effective in changing professional behaviour and in what contexts. However, interventions that may be worth further study are educational interventions involving more than one active element and that are repeatedly administered over time, and interventions employing specialised personnel, who are focused on an aspect of care that is supported by evidence e.g. dentists/dental auxiliaries performing oral care for VAP prevention.

Fonte:
Cochrane Database Syst Rev ; 28(3): CD006559; 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD006559.pub2.
DECS:
infecções relacionadas a cateter, cateterismo venoso central, fidelidade a diretrizes, pessoal de saúde, pneumonia associada à ventilação mecánica, cateterismo urinário, infecções urinárias