Estudo multicêntrico randomizado sobre a posição de Trendelenburg lateral versus posição do corpo semirreclinado para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica

LI BASSI, G. ; PANIGADA, M. ; RANZANI, O. T. ; et al.
Título original:
Randomized, multicenter trial of lateral Trendelenburg versus semirecumbent body position for the prevention of ventilator-associated pneumonia
Resumo:

Objetivos: A posição de Trendelenburg lateral (PTL) pode impedir o principal mecanismo fisiopatológico da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). Investigamos se a colocação dos pacientes na PTL reduz a incidência de PAVM em comparação com a posição semirreclinada (PSR).

Métodos: Realizamos um estudo randomizado, multicêntrico e controlado com pacientes criticamente doentes em ventilação invasiva. Foram realizadas duas análises intermediárias planejadas previamente. Os pacientes foram randomizados para serem colocados em PTL ou PSR. O desfecho primário, avaliado por uma análise de intenção de tratar, foi incidência de PAVM confirmada microbiologicamente. Os principais desfechos secundários incluíram mortalidade, duração da ventilação mecânica e tempo de internação na unidade de terapia intensiva.

Resultados: Na segunda análise intermediária, o estudo foi interrompido devido à baixa incidência de PAVM, à falta de benefício nos desfechos secundários e à ocorrência de eventos adversos. Um total de 194 pacientes do grupo PTL e 201 do grupo PSR foram incluídos na análise final de intenção de tratar. A incidência de PAVM confirmada microbiologicamente foi de 0,5% (1/194) e 4,0% (8/201) em pacientes colocados em PTL e PSR, respectivamente (risco relativo [RR] 0,13, IC 95% 0,02-1,03, p=0,04). A mortalidade em 28 dias foi de 30,9% (60/194) e 26,4% (53/201) em pacientes em PTL e PSR, respectivamente (RR 1,17, IC 95% 0,86-1,60, p=0,32). Da mesma forma, não foram encontradas diferenças em outros desfechos secundários. Foram descritos 6 eventos adversos graves em pacientes em PTL (p=0,01 vs. PSR).

Coonclusões: A PTL reduziu ligeiramente a incidência de PAVM confirmada microbiologicamente. No entanto, dado o encerramento precoce do estudo, a baixa incidência de PAVM e os eventos adversos associados à PTL, o estudo não conseguiu demonstrar nenhum benefício significativo. Há fortes justificativas para mais estudos clínicos; no entanto, neste momento não é possível recomendar a PTL como uma medida para prevenir a PAVM.

Palavras-chave: intubação endotraqueal; ventilação mecânica; posição semirreclinada; posição de Trendelenburg; pneumonia associada à ventilação mecânica

Resumo Original:

Purpose: The lateral Trendelenburg position (LTP) may hinder the primary pathophysiologic mechanism of ventilator-associated pneumonia (VAP). We investigated whether placing patients in the LTP would reduce the incidence of VAP in comparison with the semirecumbent position (SRP).

Methods:This was a randomized, multicenter, controlled study in invasively ventilated critically ill patients. Two preplanned interim analyses were performed. Patients were randomized to be placed in the LTP or the SRP. The primary outcome, assessed by intention-to-treat analysis, was incidence of microbiologically confirmed VAP. Major secondary outcomes included mortality, duration of mechanical ventilation, and intensive care unit length of stay.

Results: At the second interim analysis, the trial was stopped because of low incidence of VAP, lack of benefit in secondary outcomes, and occurrence of adverse events. A total of 194 patients in the LTP group and 201 in the SRP group were included in the final intention-to-treat analysis. The incidence of microbiologically confirmed VAP was 0.5% (1/194) and 4.0% (8/201) in LTP and SRP patients, respectively (relative risk 0.13, 95% CI 0.02-1.03, p = 0.04). The 28-day mortality was 30.9% (60/194) and 26.4% (53/201) in LTP and SRP patients, respectively (relative risk 1.17, 95% CI 0.86-1.60, p = 0.32). Likewise, no differences were found in other secondary outcomes. Six serious adverse events were described in LTP patients (p = 0.01 vs. SRP).

Conclusions: The LTP slightly decreased the incidence of microbiologically confirmed VAP. Nevertheless, given the early termination of the trial, the low incidence of VAP, and the adverse events associated with the LTP, the study failed to prove any significant benefit. Further clinical investigation is strongly warranted; however, at this time, the LTP cannot be recommended as a VAP preventive measure. CLINICALTRIALS.

Keywords: Endotracheal intubation; Mechanical ventilation; Semirecumbent position; Trendelenburg position; Ventilator-associated pneumonia

Fonte:
Intensive Care Med ; 43(11): 1572-1584; 2017. DOI: 10.1007/s00134-017-4858-1.