Erros de identificação no laboratório de transfusão de sangue: um problema ainda relevante para a segurança do paciente

LIPPI, G. ; PLEBANI, M.
Título original:
Identification errors in the blood transfusion laboratory: a still relevant issue for patient safety
Resumo:

Os avanços tecnológicos notáveis e a maior conscientização contribuíram para a redução significativa da incerteza na fase analítica, de modo que as atividades pré-analíticas manualmente intensivas representam, na atualidade, as principais fontes de erros na medicina laboratorial e transfusional. Entre os erros pré-analíticos, a identificação e a transfusão errôneas são ainda consideradas um considerável problema, acarretando sérios riscos para a saúde do paciente e enormes despesas para o sistema de saúde. Sendo assim, é necessário implementar uma política confiável de gerenciamento de riscos, desenvolvendo-a através de uma abordagem multifacetada para prevenir ou limitar os resultados adversos relacionados às reações transfusionais por incompatibilidade sanguínea. Esta estratégia engloba a análise de causa raiz, a conformidade com os requisitos de acreditação, a aderência estrita aos procedimentos operacionais padrão, as diretrizes e recomendações para a coleta de amostras, o uso de dispositivos de identificação positiva, a rejeição de amostras potencialmente mal identificadas, a entrada de dados informáticos, a consulta de comunicação de hospedeiro, os sistemas automatizados para identificação do paciente e rotulagem de amostras e um ambiente adequado e seguro.

Resumo Original:

Remarkable technological advances and increased awareness have both contributed to decrease substantially the uncertainty of the analytical phase, so that the manually intensive preanalytical activities currently represent the leading sources of errors in laboratory and transfusion medicine. Among preanalytical errors, misidentification and mistransfusion are still regarded as a considerable problem, posing serious risks for patient health and carrying huge expenses for the healthcare system. As such, a reliable policy of risk management should be readily implemented, developing through a multifaceted approach to prevent or limit the adverse outcomes related to transfusion reactions from blood incompatibility. This strategy encompasses root cause analysis, compliance with accreditation requirements, strict adherence to standard operating procedures, guidelines and recommendations for specimen collection, use of positive identification devices, rejection of potentially misidentified specimens, informatics data entry, query host communication, automated systems for patient identification and sample labeling and an adequate and safe environment.

Fonte:
Transfus. Apher. Sci. ; 44(2): 231-233; 2011. DOI: 10.1016/j.transci.2011.01.021.