Erro de Transfusão de sangue no paciente errado: uso da tecnologia para superar o erro humano na administração intraoperatória de componentes do sangue

Hensley NB ; Koch CG ; Pronovost PJ ; Mershon BH ; Boyd J ; Franklin S ; Moore D
Título original:
Wrong-Patient Blood Transfusion Error: Leveraging Technology to Overcome Human Error in Intraoperative Blood Component Administration.
Resumo:

CONTEXTO:
A confirmação da correspondência entre pacientes e produtos do sangue ainda é um processo manual na maioria dos centros cirúrgicos (CCs), e a documentação da verificação com dupla assinatura ainda é feita com documentos em papel na maioria das instituições médicas. Um evento sentinela no Hospital Johns Hopkins, em que um paciente gravemente doente submetido a um procedimento cirúrgico foi transfundido com uma unidade de hemácias incompatível, destinada a outro paciente em um centro cirúrgico adjacente, fez com que o hospital lançasse um projeto de melhoria da qualidade para melhorar a segurança das transfusões intraoperatórias de componentes sanguíneos.
MÉTODOS:
Uma equipe multidisciplinar de melhoria da qualidade liderou a implementação em quatro fases da verificação da transfusão com código de barras (VTCB) à beira do leito para a administração intraoperatória de produtos do sangue. Entre julho de 2014 e junho de 2016, realizamos auditorias manuais de amostras aleatórias de transfusões de produtos do sangue para examinar a precisão da documentação. Após a transição para o sistema Epic AIMS de gestão de informações sobre anestesia em julho de 2016, foram gerados relatórios automatizados para a realização de auditorias a nível populacional.
RESULTADOS:
Após o início da VTCB e a implementação do sistema Epic AIMS, a adesão à obtenção de três elementos na documentação da identificação do paciente (duas assinaturas eletrônicas, tempo de início e fim da transfusão e volume sanguíneo transfundido) melhorou ao longo de um ano para >96%. As auditorias antes da implementação do sistema Epic revelaram uma adesão média de apenas 86%, refletindo principalmente a falta de requisitos para a documentação em papel de componentes do sangue.
CONCLUSÃO:
Com a implementação da VTCB e o uso de um novo processo de documentação intraoperatória com o sistema Epic AIMS, foi adotado um processo mais seguro de transfusão de sangue no centro cirúrgico, e a documentação melhorou.
 

Resumo Original:

BACKGROUND:
Confirmation of match between patient and blood product remains a manual process in most operating rooms (ORs), and documentation of dual-signature verification remains paper based in most medical institutions. A sentinel event at Johns Hopkins Hospital in which a seriously ill patient undergoing an emergent surgical procedure was transfused with a unit of incompatible red blood cells that had been intended for another patient in an adjacent OR led the hospital to conduct a quality improvement project to improve the safety of intraoperative blood component transfusions.
METHODS:
A multidisciplinary quality improvement project team led a four-phase implementation of bedside bar code transfusion verification (BBTV) for intraoperative blood product administration. Manual random sample audits of blood component transfusions were used to examine accuracy of documentation from July 2014 through June 2016. After the transition to the Epic anesthesia information management system (AIMS) in July 2016, automated Epic reports were generated to provide population-level audits.
RESULTS:
After initiation of BBTV and the addition of Epic AIMS, compliance with obtaining three metrics on documentation of patient identification (two electronic signatures, start and stop times of transfusion, and blood volume transfused) was improved during a one-year period to > 96%. Pre-Epic audits had shown a mean compliance of only 86%, mainly reflecting a lack of paper blood component requisitions.
CONCLUSION:
By implementing BBTV and using a novel intraoperative documentation process within the Epic AIMS, a safer process of blood transfusion in the ORs was initiated and documentation improved.

Fonte:
; 45(3): 190–198; 2019. DOI: doi.org/10.1016/j.jcjq.2018.08.010 .