Cuidados de higiene oral em pacientes criticamente doentes para prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica

HUA, F. ; XIE, H. ; WORTHINGTON, H. V. ; FURNESS, S. ; ZHANG, Q. ; LI, C.
Título original:
Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia
Resumo:

Contexto: Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é definida como pneumonia desenvolvida em pessoas que receberam ventilação mecânica por pelo menos 48 horas. A PAVM é uma complicação potencialmente grave em pacientes que já estão criticamente doentes. Cuidado de higiene oral (CHO) com enxaguatório bucal, gel, escova de dentes ou uma combinação destes elementos, juntamente com a aspiração de secreções, pode reduzir o risco de PAVM.

Objetivos: Avaliar os efeitos do cuidado de higiene oral sobre a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes criticamente doentes submetidos à ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva (UTIs) hospitalares.

Métodos de pesquisa: Fizemos pesquisas nas seguintes bases de dados eletrônicas: Cochrane Oral Health Trials Register (até 17 de dezembro de 2015), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Library, 2015, Issue 11), MEDLINE Ovid (1946 a 17 de dezembro de 2015), Embase Ovid (1980 a 17 de dezembro de 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 a 17 de dezembro de 2015), CINAHL EBSCO (1937 a 17 de dezembro de 2016), Chinese Biomedical Literature Database (1978 a 14 de janeiro de 2013), China National Knowledge Infrastructure (1994 a 14 de janeiro de 2013), Wan Fang Database (janeiro de 1984 a 14 de janeiro de 2013) e VIP Database (janeiro de 2012 a 4 de maio de 2016). Pesquisamos o site ClinicalTrials.gov e a World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform para estudos em andamento até 17 de dezembro de 2015. Não estabelecemos restrições quanto ao idioma ou à data de publicação na pesquisa de bases de dados eletrônicas.

Critérios de seleção: Incluímos estudos clínicos randomizados (ECR) que avaliassem os efeitos do CHO (enxaguatório bucal, swab, escova de dentes ou combinação) em pacientes criticamente doentes submetidos à ventilação mecânica por pelo menos 48 horas.

Coleta e análise de dados: Pelo menos dois revisores avaliaram independentemente os resultados da pesquisa, extraíram os dados e avaliaram o risco de vieses nos estudos incluídos. Nós contatamos os autores de estudos para informações adicionais. Agregamos os dados de estudos com intervenções e resultados semelhantes. Apresentamos o risco relativo (RRs) para resultados dicotômicos e a diferença média (DM) para resultados contínuos, usando modelos de efeitos aleatórios, a menos que houvesse menos de quatro estudos.

Resultados principais: Foram incluídos 38 ECRs (6.016 participantes). Fizemos quatro comparações principais: enxaguatório bucal ou gel de clorexidina (CHX) versus placebo/cuidado habitual; escovação de dentes versus não escovação; escovação de dentes manual versus com escova elétrica; e comparações entre soluções de cuidados orais. Avaliamos o risco global de vieses como baixo em cinco estudos (13%), alto em 26 estudos (68%) e incerto em sete estudos (18%). Não consideramos a gravidade do risco de vieses ao avaliar a qualidade das evidências (GRADE) para a incidência de PAVM, mas rebaixamos outros desfechos em razão do risco de vieses. Evidências de alta qualidade de 18 ECRs (2.451 participantes, 86% adultos) mostram que enxaguatório bucal ou gel de CHX, como parte do CHO, reduz o risco de PAVM em comparação com placebo ou cuidado habitual de 25% para cerca de 19% (RR 0,74, IC 95% 0,61 a 0,89, p=0,002, I2=31%). Isto equivale a um número necessário para tratar um resultado benéfico adicional (NNTB) de 17 (IC 95% 10 a 33), o que indica que, para cada 17 pacientes em ventilação mecânica na UTI que recebem CHO com clorexidina, seria evitado um resultado de PAVM. Não há evidências de diferença entre CHX e placebo/cuidado habitual para os desfechos de mortalidade (RR 1,09, IC 95% 0,96 a 1,23, p=0,18, I2=0%, 15 ECRs, 2.163 participantes, evidências de qualidade moderada), duração da ventilação mecânica (DM -0,09 dias, IC 95% -1,73 a 1,55 dias, p=0,91, I2=36%, 5 ECRs, 800 participantes, evidências de baixa qualidade) ou tempo de internação na UTI (DM 0,21 dias, IC 95% -1,48 a 1,89 dias, p=0,81, I2=9%, 6 ECRs, 833 participantes, evidências de qualidade moderada). Não há evidências suficientes para determinar o efeito da CHX sobre a duração do uso de antibióticos sistêmicos, os índices de saúde bucal, as preferências dos cuidadores ou os custos. Apenas dois estudos relataram efeitos adversos, que foram leves e com frequência semelhante nos grupos CHX e controle. Há incerteza em relação aos efeitos da escovação (± antissépticos) sobre os desfechos de PAVM (RR 0,69, IC 95% 0,44 a 1,09, p=0,11, I2=64%, 5 ECRs, 889 participantes, evidências de qualidade muito baixa) e mortalidade (RR 0,87, IC 95% 0,70 a 1,09, p=0,24, I2=0%, 5 ECRs, 889 participantes, evidências de baixa qualidade) em comparação com CHO sem escovação (± antissépticos). Não há evidências suficientes para determinar se a escovação dos dentes afeta a duração da ventilação mecânica, a duração da internação na UTI, o uso de antibióticos sistêmicos, os índices de saúde bucal, os efeitos adversos, as preferências dos cuidadores ou os custos. Somente um estudo (78 participantes) comparou o uso de escova de dentes elétrica com escova manual, gerando evidências insuficientes para determinar o seu efeito sobre qualquer um dos resultados desta revisão. Quinze estudos compararam várias outras soluções de cuidado oral. Existem evidências muito fracas de que enxaguatório bucal com iodopovidona é mais efetivo que salina/placebo (RR 0,69, IC 95% 0,50-0,95, p=0,02, I2=74%, 3 estudos, 356 participantes, alto risco de vieses) e de que o enxágue com solução salina é mais efetivo que o swab com solução salina (RR 0,47, IC 95% 0,37 a 0,62, p<0,001, I2=84%, 4 estudos, 488 participantes, alto risco de vieses) na redução de PAVM. Devido às variações nas comparações e nos resultados dos diferentes estudos, não há evidências suficientes sobre os efeitos de outras soluções de cuidado oral.

Conclusões dos autores: O CHO com enxaguatório bucal ou gel de clorexidina reduz o risco de desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes criticamente doentes de 25% para cerca de 19%. No entanto, não há evidências de diferenças nos desfechos de mortalidade, duração da ventilação mecânica ou duração da internação na UTI. Não há evidências de que a CHO com antissépticos e escovação seja diferente da CHO apenas com antissépticos; algumas evidências fracas sugerem que o enxaguatório bucal com iodopovidona é mais efetivo que salina/placebo e que enxague com solução salina é mais efetivo que o swab com solução salina na redução da ocorrência de PAVM. Não há evidências suficientes para determinar se a escovação dos dentes com escova elétrica ou outras soluções de cuidado oral são eficazes na redução da PAVM. Também há evidências insuficientes para determinar se qualquer uma das intervenções avaliadas nos estudos está associada a efeitos adversos.

Resumo Original:

Background: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is defined as pneumonia developing in people who have received mechanical ventilation for at least 48 hours. VAP is a potentially serious complication in these patients who are already critically ill. Oral hygiene care (OHC), using either a mouthrinse, gel, toothbrush, or combination, together with aspiration of secretions, may reduce the risk of VAP in these patients.

Objectives: To assess the effects of oral hygiene care on incidence of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients receiving mechanical ventilation in hospital intensive care units (ICUs).

Search methods: We searched the following electronic databases: Cochrane Oral Health's Trials Register (to 17 December 2015), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (the Cochrane Library, 2015, Issue 11), MEDLINE Ovid (1946 to 17 December 2015), Embase Ovid (1980 to 17 December 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (1982 to 17 December 2015), CINAHL EBSCO (1937 to 17 December 2016), Chinese Biomedical Literature Database (1978 to 14 January 2013), China National Knowledge Infrastructure (1994 to 14 January 2013), Wan Fang Database (January 1984 to 14 January 2013) and VIP Database (January 2012 to 4 May 2016). We searched ClinicalTrials.gov and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform for ongoing trials to 17 December 2015. We placed no restrictions on the language or date of publication when searching the electronic databases.

Selection criteria: We included randomised controlled trials (RCTs) evaluating the effects of OHC (mouthrinse, swab, toothbrush or combination) in critically ill patients receiving mechanical ventilation for at least 48 hours.

Data colletion and analysis: At least two review authors independently assessed search results, extracted data and assessed risk of bias in included studies. We contacted study authors for additional information. We pooled data from trials with similar interventions and outcomes. We reported risk ratio (RR) for dichotomous outcomes and mean difference (MD) for continuous outcomes, using random-effects models unless there were fewer than four studies.

Main results: We included 38 RCTs (6016 participants). There were four main comparisons: chlorhexidine (CHX) mouthrinse or gel versus placebo/usual care; toothbrushing versus no toothbrushing; powered versus manual toothbrushing; and comparisons of oral care solutions. We assessed the overall risk of bias as low in five trials (13%), high in 26 trials (68%), and unclear in seven trials (18%). We did not consider the risk of bias to be serious when assessing the quality of evidence (GRADE) for VAP incidence, but we downgraded other outcomes for risk of bias.High quality evidence from 18 RCTs (2451 participants, 86% adults) shows that CHX mouthrinse or gel, as part of OHC, reduces the risk of VAP compared to placebo or usual care from 25% to about 19% (RR 0.74, 95% confidence intervals (CI) 0.61 to 0.89, P = 0.002, I2 = 31%). This is equivalent to a number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) of 17 (95% CI 10 to 33), which indicates that for every 17 ventilated patients in intensive care receiving OHC including chlorhexidine, one outcome of VAP would be prevented. There is no evidence of a difference between CHX and placebo/usual care for the outcomes of mortality (RR 1.09, 95% CI 0.96 to 1.23, P = 0.18, I2 = 0%, 15 RCTs, 2163 participants, moderate quality evidence), duration of mechanical ventilation (MD -0.09 days, 95% CI -1.73 to 1.55 days, P = 0.91, I2 = 36%, five RCTs, 800 participants, low quality evidence), or duration of intensive care unit (ICU) stay (MD 0.21 days, 95% CI -1.48 to 1.89 days, P = 0.81, I2 = 9%, six RCTs, 833 participants, moderate quality evidence). There is insufficient evidence to determine the effect of CHX on duration of systemic antibiotics, oral health indices, caregivers' preferences or cost. Only two studies reported any adverse effects, and these were mild with similar frequency in CHX and control groups.We are uncertain as to the effects of toothbrushing (± antiseptics) on the outcomes of VAP (RR 0.69, 95% CI 0.44 to 1.09, P = 0.11, I2 = 64%, five RCTs, 889 participants, very low quality evidence) and mortality (RR 0.87, 95% CI 0.70 to 1.09, P = 0.24, I2 = 0%, five RCTs, 889 participants, low quality evidence) compared to OHC without toothbrushing (± antiseptics). There is insufficient evidence to determine whether toothbrushing affects duration of mechanical ventilation, duration of ICU stay, use of systemic antibiotics, oral health indices, adverse effects, caregivers' preferences or cost.Only one trial (78 participants) compared use of a powered toothbrush with a manual toothbrush, providing insufficient evidence to determine the effect on any of the outcomes of this review.Fifteen trials compared various other oral care solutions. There is very weak evidence that povidone iodine mouthrinse is more effective than saline/placebo (RR 0.69, 95% CI 0.50 to 0.95, P = 0.02, I2 = 74%, three studies, 356 participants, high risk of bias), and that saline rinse is more effective than saline swab (RR 0.47, 95% CI 0.37 to 0.62, P < 0.001, I2 = 84%, four studies, 488 participants, high risk of bias) in reducing VAP. Due to variation in comparisons and outcomes among trials, there is insufficient evidence concerning the effects of other oral care solutions.

Authors' Conclusions: OHC including chlorhexidine mouthwash or gel reduces the risk of developing ventilator-associated pneumonia in critically ill patients from 25% to about 19%. However, there is no evidence of a difference in the outcomes of mortality, duration of mechanical ventilation or duration of ICU stay. There is no evidence that OHC including both antiseptics and toothbrushing is different from OHC with antiseptics alone, and some weak evidence to suggest that povidone iodine mouthrinse is more effective than saline/placebo, and saline rinse is more effective than saline swab in reducing VAP. There is insufficient evidence to determine whether powered toothbrushing or other oral care solutions are effective in reducing VAP. There is also insufficient evidence to determine whether any of the interventions evaluated in the studies are associated with adverse effects.

Fonte:
Cochrane Database Syst Rev ; CD008367; 2016. DOI: 10.1002/14651858.CD008367.pub3.