Associações entre os componentes do pacote de intervenções para ventilação e os resultados

KLOMPAS, M. ; LI, L. ; KLEINMAN, K. ; SZUMITA, P. M. ; MASSARO, A. F.
Título original:
Associations Between Ventilator Bundle Components and Outcomes
Resumo:

Importância: Os pacotes de intervenções para ventilação, que incluem a elevação da cabeceira do leito, interrupções na infusão de sedativos, testes de respiração espontânea, tromboprofilaxia, profilaxia para úlceras de estresse e cuidado oral com gluconato de clorexidina, são amplamente utilizados, mas o valor absoluto e relativo de cada componente do pacote é pouco claro.

Objetivos: Avaliar associações entre componentes individuais e coletivos dos pacotes de intervenções e eventos associados à ventilação mecânica, o tempo até a extubação, a mortalidade em ventilação mecânica, o tempo até a alta hospitalar e a mortalidade hospitalar.

Desenho, ambiente e participantes: Este estudo de coorte retrospectivo incluiu todos os 5.539 pacientes consecutivos que foram submetidos à ventilação mecânica por pelo menos três dias, de 1 de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2013, no Brigham and Women's Hospital.

Exposições: Elevação da cabeceira do leito, interrupções na infusão de sedativos, testes de respiração espontânea, tromboprofilaxia, profilaxia para úlceras de estresse e cuidado oral com clorexidina.

Principais resultados e medidas: Razão de risco (RR) de eventos associados à ventilação, extubação com vida vs. mortalidade com ventilação e alta hospitalar vs. morte hospitalar. Os efeitos foram modelados usando a regressão de riscos proporcionais de Cox e modelos de riscos concorrentes de Fine-Gray ajustados segundo as características demográficas dos pacientes, comorbidades, tipo de unidade, gravidade da doença, procedimentos recentes, contraindicações às medidas de processo, marcadores diários do estado clínico e ano-calendário.

Resultados: Dos 5.539 pacientes consecutivos submetidos à ventilação mecânica, 3.208 eram homens (57,9%) e 2.331 eram mulheres (42,1%), e a idade média (DP) foi de 61,2 (16,1) anos. As interrupções na infusão de sedativos estiveram associadas a um menor tempo para a extubação (RR, 1,81; IC 95%, 1,54-2,12; p<0,001) e a uma menor mortalidade em ventilação (RR, 0,51, IC 95%, 0,38-0,68; p<0,001). Encontramos associações semelhantes nos testes de respiração espontânea (RR para extubação, 2,48; IC 95% 2,23-2,76; p<0,001; RR para mortalidade, 0,28; IC 95%, 0,20-0,38; p=0,001). Os testes de respiração espontânea também estiveram associados a um menor risco de eventos associados à ventilação mecânica (RR, 0,55; IC 95%, 0,40-0,76; p<0,001). A elevação da cabeceira do leito (RR, 1,38; IC 95%, 1,14-1,68; p=0,001) e a profilaxia para tromboembolismo (RR, 2,57; IC 95%, 1,80-3,66; p<0,001) estiveram associadas a um menor tempo para a extubação, mas não à mortalidade em ventilação. A higienização oral com clorexidina esteve associada a um maior risco de mortalidade em ventilação (RR, 1,63; IC 95%, 1,15-2,31; p=0,006), e a profilaxia para úlceras de estresse esteve associada a um maior risco de pneumonia associada à ventilação mecânica (RR, 7,69; IC 95%, 1,44-41,10; p=0,02).

Conclusões e Relevância: Os componentes de pacotes de intervenções para a ventilação mecânica apresentam diferentes associações com os resultados centrados no paciente. A elevação da cabeceira do leito, as interrupções na infusão de sedativos, os testes de respiração espontânea e a profilaxia para tromboembolismo parecem ser benéficos, enquanto o cuidado oral diário com clorexidina e a profilaxia para úlceras de estresse podem ser prejudiciais em alguns pacientes.

Resumo Original:

Importance: Ventilator bundles, including head-of-bed elevation, sedative infusion interruptions, spontaneous breathing trials, thromboprophylaxis, stress ulcer prophylaxis, and oral care with chlorhexidine gluconate, are ubiquitous, but the absolute and relative value of each bundle component is unclear.

Objective:To evaluate associations between individual and collective ventilator bundle components and ventilator-associated events, time to extubation, ventilator mortality, time to hospital discharge, and hospital death.

Design, setting, and participants: This retrospective cohort study included all 5539 consecutive patients who underwent mechanical ventilation for at least 3 days from January 1, 2009, to December 31, 2013, at Brigham and Women's Hospital.

Exposures: Head-of-bed elevation, sedative infusion interruptions, spontaneous breathing trials, thromboprophylaxis, stress ulcer prophylaxis, and oral care with chlorhexidine.

Main outcomes and measures: Hazard ratios (HRs) for ventilator-associated events, extubation alive vs ventilator mortality, and hospital discharge vs hospital death. Effects were modeled using Cox proportional hazards regression and Fine-Gray competing risk models adjusted for patients' demographic characteristics, comorbidities, unit type, severity of illness, recent procedures, process measure contraindications, day-to-day markers of clinical status, and calendar year.

Results: Of 5539 consecutive patients undergoing mechanical ventilation, 3208 were male (57.9%), 2331 female (42.1%), and the mean (SD) age was 61.2 (16.1) years. Sedative infusion interruptions were associated with less time to extubation (HR, 1.81; 95% CI, 1.54-2.12; P < .001) and a lower hazard for ventilator mortality (HR, 0.51, 95% CI, 0.38-0.68; P < .001). Similar associations were found for spontaneous breathing trials (HR for extubation, 2.48; 95% CI 2.23-2.76; P < .001; HR for mortality, 0.28; 95% CI, 0.20-0.38; P = .001). Spontaneous breathing trials were also associated with lower hazards for ventilator-associated events (HR, 0.55; 95% CI, 0.40-0.76; P < .001). Associations with less time to extubation were found for head-of-bed elevation (HR, 1.38, 95% CI, 1.14-1.68; P = .001) and thromboembolism prophylaxis (HR, 2.57; 95% CI, 1.80-3.66; P < .001) but not ventilator mortality. Oral care with chlorhexidine was associated with an increased risk for ventilator mortality (HR, 1.63; 95% CI, 1.15-2.31; P = .006), and stress ulcer prophylaxis was associated with an increased risk for ventilator-associated pneumonia (HR, 7.69; 95% CI, 1.44-41.10; P = .02).

Conclusions and relevance: Standard ventilator bundle components vary in their associations with patient-centered outcomes. Head-of-bed elevation, sedative infusion interruptions, spontaneous breathing trials, and thromboembolism prophylaxis appear beneficial, whereas daily oral care with chlorhexidine and stress ulcer prophylaxis may be harmful in some patients.

Fonte:
JAMA Intern Med ; 176(9): 1277-1283; 2016. DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.2427.